La quinina es un alcaloide que se produce naturalmente en la corteza del árbol de la quina. Los beneficios de la corteza de quina fueron reconocidos por primera vez en 1630 en América del Sur, donde la quina es autóctona de ciertas regiones. En 1640 se introdujo en España para el tratamiento de la fiebre. El uso temprano de la quinina para todo tipo de enfermedad febril era errónea y se derivó de la reducción observada de la fiebre en los pacientes de malaria; no tiene cualidades antipiréticas. La quinina se aisló de la corteza de quina en 1820 y todavía se obtiene de la fuente natural. La quinina es el isómero levógiro de la quinidina, una más potente, pero más tóxico, antipalúdico. La quinina se utiliza para tratar las cepas resistentes a la cloroquina de Plasmodium falciparum

Mecanismo de acción: mecanismo exacto de la droga de acción antiprotozario en el tratamiento de la malaria no se entiende completamente, pero la quinina se concentra en los eritrocitos parasitados y tiene una acción esquizonticida. La quinina eleva el pH de vesículas ácidas parasitarias y puede alterar el transporte molecular y la actividad fosfolipasa. Es activo contra las formas eritrocíticas asexuadas de Plasmodium falciparum, P. malariae, P. ovale o P. vivax. La quinina no proporciona una cura para la malaria, ya que no es eficaz contra las formas exoeritrocíticas del parásito. Actividad antimiotónicos ocurre a través de la acción directa sobre la fibra muscular, aumentando el período refractario. También disminuye la excitabilidad de la placa motora, lo que reduce la respuesta a la estimulación nerviosa repetitiva. La quinina también afecta a la distribución de calcio dentro de la fibra muscular. Es ampliamente utilizado para el alivio eficaz de los calambres nocturnos en las piernas. La quinina tiene una acción de tipo curare y contrarresta los efectos de la neostigmina y la fisostigmina. La quinina produce efectos cardiovasculares similares a los de la quinidina, pero los niveles de dosificación orales normales tienen poco efecto en pacientes sin disfunción cardiaca. Administración intravenosa, ya no se utiliza en los EE.UU., puede producir hipotensión severa. La quinina se ha demostrado que prolongan el intervalo QT.

Farmacocinética: La quinina es casi totalmente absorbido en el tracto gastrointestinal, y los niveles séricos máximos se alcanzan en aproximadamente 1-3 horas. Los niveles plasmáticos son más altos en los pacientes con malaria porque la malaria puede causar una disminución de la función hepática, con la consiguiente reducción en el aclaramiento. Se distribuye ampliamente en el hígado, los pulmones, los riñones y el bazo, pero el volumen de distribución es menor en pacientes con malaria. Hay una cierta distribución en el LCR, y la droga atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. En adultos sanos, aproximadamente el 70% se une a proteínas plasmáticas; unión es mayor en pacientes con malaria. La quinina se metaboliza ampliamente en el hígado, principalmente a los metabolitos hidroxi. La vida media plasmática es de entre 8 a 21 horas, y es menor en los niños y mayores en los pacientes con malaria. Orina ácida aumenta la tasa de excreción, que es en gran parte de los metabolitos, con sólo una pequeña cantidad como fármaco inalterado. Pequeñas cantidades pueden ser excretados en las heces.

Indicaciones: Dosificación Las siguientes organismos generalmente se consideran susceptibles a la quinina in vitro: Babesia microti; Plasmodium falciparum; Plasmodium malariae; Plasmodium ovale; Plasmodium vivax. Para el tratamiento de ataques resistentes a la cloroquina de la malaria: Administración oral: Adultos: 650 mg PO cada 8 horas durante al menos 3 días (7 días en el sudeste de Asia), con la administración simultánea de 250 mg de tetraciclina cada 6 horas durante 7 días; O la administración concurrente de 1,5 g de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina combinaciones como una sola dosis; O adminstration concomitante de 900 mg de clindamicina 3 veces al día durante 3 días; O la administración simultánea de 100 mg de doxiciclina cada 12 horas durante 7 días. Niños: 25 mg / kg / día PO dividido en tres dosis cada 8 horas, durante al menos 3 días (7 días en el sureste de Asia), con la administración simultánea de 5 mg / kg de tetraciclina cada 6 horas durante 7 días (solo para niños más de 8 años de edad); O la administración concurrente de 6,7 a 13,3 mg / kg de clindamicina tres veces al día durante 3 días; O la administración concurrente o consecutiva de 1,25 mg / kg de pirimetamina en combinación con 25 mg / kg de sulfadoxina como una sola dosis. La dosis máxima de quinina 2 g / día. Para el tratamiento de la babesiosis †: Administración oral: Adultos: 650 mg PO 3-4 veces al día con la administración simultánea de clindamicina IV durante 7-10 días. Niños †: dosis segura no se ha establecido. La dosis sugerida es de 25 mg / kg / día, dividido cada 8 horas durante 7 días. Dosis única máxima es 650 mg. Pacientes con insuficiencia renal: CrCl> 50 ml / min: ajuste de la dosis necesaria. ClCr 10-50 ml / min: reducir la dosis recomendada en un 25% y extender el intervalo de dosificación para cada 8-12 horas. Aclaramiento de creatinina <10 ml / min: reducir la dosis recomendada en un 30-50% y extender el intervalo de dosificación de cada 24 horas.

Contraindicaciones quinina estimula la liberación de insulina y no debe utilizarse en pacientes con hipoglucemia. P. falciparum malaria ataques también pueden inducir hipoglucemia, y las mujeres embarazadas y los niños son más susceptibles. La quinina no debe utilizarse en pacientes con neuritis óptica o tinnitus, ya que puede agravar estas condiciones. El fármaco puede afectar a la retina y el nervio óptico como parte de un síndrome llamado inducida cinconismo, que también puede afectar a la audición. La quinina puede inducir anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD. Las dosis normales se han utilizado sin efectos adversos, pero la droga se deben utilizar con precaución extrema. Debido a que la quinina puede inducir trombocitopenia, su uso está contraindicado en cualquier paciente con antecedentes de púrpura o condiciones asociadas con trombocitopenia trombótica. Las inyecciones intramusculares deben administrarse con precaución a los pacientes que recibieron quinina. Las inyecciones IM pueden causar sangrado, moretones o hematomas debido a los efectos secundarios de la terapia de plaquetas quinina. La quinina no debe utilizarse en pacientes con fiebre de aguas negras, lo que puede seguir la infección crónica de la malaria falciparum, ya que pueden estar predispuestos a complicaciones como la anemia y la hemólisis con insuficiencia renal. La quinina no debe utilizarse en pacientes con alergia conocida a la mefloquina, quinidina, quinina o hipersensibilidad. Los pacientes con hipersensibilidad mefloquina o hipersensibilidad quinidina pueden tener sensibilidad cruzada a la quinina. La quinina no debe utilizarse en pacientes con miastenia gravis. La quinina produce bloqueo neuromuscular exacerbar la debilidad muscluar y puede causar dificultad respiratoria y la disfagia en pacientes miasténica. Los pacientes con arritmias cardíacas pueden estar en riesgo de desarrollar arritmias inducidas quinina. Los pacientes tratados con quinina han demostrado prolongada intervalos QT.

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La quinina se clasifica en la categoría X del embarazo por el fabricante, sin embargo algunos médicos sienten la quinina se debe utilizar para cloroquina resistentes a Plasmodium falciparum malaria. Debido a esto, un texto de referencia clasifica la quinina como categoría D. La quinina puede causar malformación congénita y se ha asociado con muerte fetal intrauterina. Las dosis grandes pueden ser ocitócico, y la quinina se ha utilizado como abortivo. Aparte de los efectos sobre el feto, la quinina es también más propensos a inducir hipoglucemia en mujeres embarazadas. Otros fármacos menos tóxicos están disponibles para el tratamiento de la malaria durante el embarazo. La quinina se excreta en la leche materna y debe utilizarse con precaución durante la lactancia sin embargo, la Academia Americana de Pediatría considera que la quinina para que sea compatible con la lactancia..

NTERACCIONES quinina parece inhibir la secreción tubular renal de la amantadina que resulta en un ligero aumento en las concentraciones séricas de la amantadina. La importancia clínica de esta interacción de drogas no está claro, sin embargo, los pacientes, especialmente los ancianos, deben ser monitoreados aumento de las reacciones adversas a la amantadina si se añade la quinina. La quinina, en dosis superiores a 430 mg / día, también parece potenciar la toxicidad astemizol. Debido a la gravedad de la toxicidad astemizol, la quinina no debe administrarse a pacientes que reciben astemizol. También sería prudente evitar la quinina plazo de 7 días después de descontinuar el astemizol, debido a la prolongada eliminación de astemizol. Debido a que existen preocupaciones similares para la terfenadina, la quinina y la terfenadina no debe utilizarse de forma concomitante. Los niveles séricos de digoxina o digitoxina pueden ser elevados cuando la quinina se administra de forma concomitante. Grandes dosis de quinina pueden afectar a la liquidación de los glucósidos digitálicos y requieren un ajuste de dosis para evitar la toxicidad de digoxina. Las dosis más bajas pueden no tener efecto en el aclaramiento de la digital. Cimetidina pero no ranitidina redujo el aclaramiento hepático de la quinina y prolonga su vida media. Las concentraciones séricas máximas de quinina no se vieron afectados. La importancia clínica de esta interacción farmacocinética no está claro. Aclaramiento flecainida puede modestamente inhibida por la quinina, aumentando las concentraciones séricas flecainida. Aunque también se observaron cambios en el ECG, no está claro si esto fue el resultado de las concentraciones séricas elevadas flecainida o la acción combinada de los dos fármacos en la conducción. Hasta hay más datos disponibles, el uso concomitante de estos dos fármacos debe evitarse siempre que sea posible. La alcalinización de la orina por drogas como el bicarbonato de sodio y la acetazolamida, puede disminuir el aclaramiento renal de la quinina. El aumento de los niveles plasmáticos de la quinina siguientes aclaramiento reducido pueden aumentar el riesgo de toxicidad. Las sales de aluminio en los antiácidos pueden retrasar o reducir la absorción de la quinina. La quinina puede aumentar los efectos hipoprotrombinémicos de warfarina. El mecanismo de esta reacción es la depresión del sistema de la enzima hepática responsable de la síntesis de factores de coagulación dependientes de vitamina K. También vale la pena señalar que la quinina puede interferir con la agregación plaquetaria y, por tanto, el riesgo de hemorragia aumenta si la quinina se utiliza en pacientes que reciben warfarina u otros anticoagulantes. Ajuste de la dosis del anticoagulante puede ser necesaria durante la terapia quinina. La quinina puede aumentar los efectos de los bloqueadores neuromusculares, lo que podría causar insuficiencia respiratoria aguda. La posibilidad de cinconismo aumenta si la quinina y quinidina son administrados de forma concomitante. La quinina puede inhibir el metabolismo de levobupivacaína. Adminiatration concurrente de la quinina y la levobupivacaína puede causar un aumento de los niveles sistémicos de levobupivacaína que resulta en toxicidad. La rifampicina es un potente inductor del metabolismo hepático. La rifampicina se ha demostrado que acelera significativamente el aclaramiento de quinina y reducir su vida media. Las dosis más altas de quinina pueden requerirse en pacientes que reciben rifampicina. La quinina inhibe el citocromo P450 isoenzima 3A4 y puede disminuir el metabolismo de la zonisamida. Aunque no se ha estudiado, una vida media terminal prolongada de la zonisamida puede resultar cuando los dos fármacos se administran juntos. La quinina no debería utilizarse de forma concomitante con mefloquina porque aditivos efectos cardíacos pueden producir arritmias y convulsiones. La administración secuencial también debe realizarse con precaución debido a la mefloquina tiene una vida media larga. No administrar mefloquina hasta que hayan pasado al menos 12 horas después de la interrupción de quinina. La quinina inhibe la isoenzima CYP3A4 hepática y puede disminuir el metabolismo de las benzodiazepinas que se metabolizan por oxidación. El aumento de la toxicidad puede verse en algunos pacientes que combinan la quinina con ansiolíticos o hipnóticos benzodiazpine. La quinina se debe utilizar con precaución con la dofetilida, ya que es un inhibidor de la CYP 3A4 del citocromo y se ha asociado con la prolongación del intervalo QT en algunos pacientes y podría aumentar el riesgo de proarritmias inducida dofetilida. La quinina inhibe el citocromo P450 isoenzima 3A4 y puede disminuir el metabolismo de alosetrón. Aunque no se ha estudiado, el aumento de las concentraciones plasmáticas de alosetrón pueden resultar cuando los dos fármacos se administran juntos. Tacrolimus se metaboliza por el citocromo P450 3A4, una isoezyme inhibida por quinina. Disminución del metabolismo de tacrolinus puede producir toxicidad. Estrecha monitorización de los niveles sanguíneos de tacrolimus se justifica con la terapia concurrente. Ciertos medicamentos usados ??concomitantemente con metformina puede aumentar el riesgo de acidosis láctica. Los fármacos catiónicos que se eliminan por secreción tubular renal (por ejemplo, la quinina) pueden disminuir la eliminación de metformina al competir por sistemas de transporte tubular renal comunes. Se recomienda la monitorización cuidadosa de los pacientes y el ajuste de la dosis de metformina y / o el fármaco catiónico interferir. Los pacientes tratados con prilocaína que reciben quinina concurrente están en mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia. CYP3A4 hepática es parcialmente responsable del metabolismo de la galantamina. La biodisponibilidad de la galantamina puede aumentar cuando se co-administra con un inhibidor de esta enzima, incluyendo la quinina. Los médicos deben ser conscientes de que algunos productos de alimentos y bebidas contienen quinina. Agua tónica contiene quinina comúnmente y puede tener efectos aditivos cuando se toma con medicamentos quinina.

Reacciones adversas Un número de efectos adversos pueden resultar de una reacción conocida como cinconismo, un envenenamiento causado por cinchona y caracterizado por tinnitus, dolor de cabeza, sordera, y el choque de vez en cuando anafilactoide. Cinconismo grave también produce otros efectos en el sistema nervioso central, tracto GI, la piel, y el sistema cardiovascular. Los síntomas leves no indican la discontinuación de la droga, pero los síntomas severos pueden requerir ella. Síntomas gastrointestinales severas pueden producir náuseas / vómitos, dolor abdominal y diarrea de efectos irritantes locales y también de un efecto mediado centralmente. Otros efectos sobre el SNC pueden producir dolor de cabeza, fiebre, confusión, y síncope. La quinina puede afectar el nervio óptico y la retina, causando discapacidad visual, fotofobia, ceguera nocturna, diplopía, o escotoma. En general, los efectos adversos son reversibles con la suspensión de la droga, pero pueden conducir a la atrofia óptica en los casos graves. Enrojecimiento extrema de la piel acompañada de prurito general puede ser el resultado de la hipersensibilidad a la quinina. Maculopapular rash, fiebre, eritema, urticaria, vasculitis, y sibilancias han sido observados durante la terapia de la quinina, y los pacientes deben ser monitoreados de cerca cuando presentan síntomas, especialmente aquellos con asma. Si aparecen signos de hipersensibilidad están presentes, el fármaco debe ser descontinuado. La fotosensibilidad también se ha informado durante la terapia con quinina, pero parece ser relativamente poco común. Tratamiento con quinina puede causar varias reacciones hematológicas adversas posibles. La agranulocitosis puede ser caracterizada por fiebre y dolor de garganta; cansancio o debilidad inusual pueden indicar anemia secundaria a hemólisis, que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con deficiencia de G6PD; y el sangrado o moretones inusuales pueden indicar trombocitopenia o hipoprotrombinemia. La quinina puede afectar a la secreción de insulina, y los pacientes en situación de riesgo debe ser vigilado por los efectos hipoglucemiantes. La hipoglucemia es más probable que ocurra en las mujeres embarazadas, niños o pacientes con casos graves de malaria. La quinina produce efectos cardiovasculares similares a los de la quinidina, pero los niveles de dosificación orales normales tienen poco efecto en pacientes sin disfunción cardiaca existente. Administración intravenosa, ya no se utiliza en los EE.UU., puede producir hipotensión severa. La quinina se ha demostrado que prolongan el intervalo QT. Puede haber síntomas de la angina de pecho.